黔南州城镇职工医保住院政策

一、待遇保障标准

医疗保险基金年度最高支付限额为42万元，其中统筹基金年度最高支付限额为9万元，高额医疗保险年度最高支付限额为33万元。

（一）住院‍‍‍‍‍

一个自然年度内，参保人员住院所发生的医疗费，扣除个人自费部分、先行自付部分以后，超过起付标准以上部分，由统筹基金按规定比例支付。

⒈起付标准：

⑴一级医院、乡镇卫生院、社区医疗卫生服务机构为200元；二级医院为400元；三级医院为600元。在一个自然年度内参保人员多次住院的，以同级别医疗机构首次住院起付标准依次递减25%，最低不低于首次标准的50%。

⑵经批准转院就医的（含州外突发疾病），省内转院每次为800元，省外转院每次为1000元。

⑶参加城镇职工基本医疗保险的退休人员按参保职工起付标准的50%执行。

⒉支付比例

⑴参保人员在三级定点医院就医的，统筹基金支付90%，在二级定点医院就医的，统筹基金支付92%，在一级医院、乡镇卫生院、社区医疗卫生服务机构就医的统筹基金支付94%。

⑵未经批准自行转院的，所发生的合规医疗费用按统筹基金结算标准的80%支付。

（二）高额医疗保险待遇标准

一个自然年度内，超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上的医疗费，在扣除个人自付费用后，由高额医疗保险金分段支付，20万元（含）以下按90%支付，20万元以上按95%支付，高额医疗保险金的最高支付限额为33万元。

（三）医保目录分类管理

城镇职工基本医疗保险基金支付范围执行全省统一的基本医疗保险诊疗目录、药品目录、医疗服务设施目录（简称“三目录”），“三目录”实行分类管理。

⒈参保人员住院治疗使用《贵州省基本医疗保险药品目录》中“乙类目录”的药品和使用《贵州省基本医疗保险诊疗项目》的“乙类项目”所发生的医疗费用，参保职工个人须先自付10%、参保退休人员个人须先自付5%。

⒉参保人员需先承担进口特殊医用材料计收价格的20%，剩余费用再按《黔南州城镇城镇职工基本医疗保险医用材料管理办法》（黔南人社局发〔2010〕22号）第五条标准计算乙类基数。《黔南州城镇城镇职工基本医疗保险医用材料管理办法》（黔南人社局发〔2010〕22号）第五条乙类基数计算标准是：

①单价在5000元以内（含5000元）的按实际申报价格计算基数；

②单价在5000至10000元以内（含10000元）的按95%计算基数；

③单价在10000至20000元以内（含20000元）的按90%计算基数；

④单价在20000至30000元以内（含30000元）的按85%计算基数；

⑤单价在30000以上的按80%计算基数。

（四）生育保险待遇

⒈生育医疗费用：

生育保险参保职工生育或实施计划生育手术，及其并发症治疗所发生的医疗费用，扣除医保目录范围外的费用，由基金支付90%，个人负担10%。参保人员经备案（含15天内补备案）在州外就医的，按照州内支付标准的90%支付；未经备案登记在州外就医的，按照州内支付标准的80%支付。

二、城镇职工参保人员意外伤害住院

外伤参保人员应出具受伤情况说明并签订《黔南州医保无第三责任人外伤承诺书》，由外伤稽核部门进行审批。

三、城镇职工基本医疗保险不予报销范围

（一）下列医疗费用不纳入医保基金报销

⒈应当从工伤保险基金中支付的；

⒉应当由第三人负担的；

⒊应当由公共卫生负担的；

⒋在境外就医的；

⒌在非定点医疗机构就诊（急诊除外）和非定点零售药店购药的；

⒍因违法犯罪、吸毒、斗殴、自杀及自残（精神病患者除外）等行为发生的医疗费用。

（二）下列诊疗项目费用不纳入医保基金报销

⒈服务项目类

⑴挂号费、院外会诊费、病历工本费等。

⑵出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护士等特需医疗服务。

⒉非疾病治疗项目类

⑴各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等。

⑵各种减肥、增胖、增高项目。

⑶各种健康体检。

⑷各种预防、保健性的诊疗项目。

⑸各种医疗咨询、医疗鉴定。

⒊诊疗设备及医用材料类

⑴应用正电子发射断层扫描装置（PET）、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查、治疗项目。

⑵眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具。

⑶各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械。

⑷省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。

⒋治疗项目类

⑴各类器官或组织移植的器官源或组织源。

⑵除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植。

⑶近视眼矫形术。

⑷气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。

⒌其他

⑴各种不育（孕）症、性功能障碍的诊疗项目。

⑵各种科研性、临床验证性的诊疗项目。