编者按在第五个“中国医师节”来临之际，我院开展优秀病例书写评选活动，最终评选出5位优秀病例书写个人，他们对病历书写有哪些心得？让我们一起看看心血管内科主治医师沈思的做法。

沈思，毕业于四川大学临床医学系。擅长高血压患者长期用药指导与生活方式干预；冠心病的诊断与治疗，特别是急性冠脉综合症的识别与早期干预，血脂代谢异常、心律失常、各种原因心力衰竭,心肌炎心肌病以及心血管内科常见病、多发病的诊断和治疗以及心血管疾病急危重症的救治。

书写病例时，要善于从病人的叙述中提取主诉，医师考虑主诉导出第一诊断。现病史的书写应包括疾病的发生、发展、具体诊疗经过等。心血管内科的病历书写，要注意重要的阳性症状，应尽量询问全面。如“胸痛”，应询问疼痛的部位、性质、发作方式、加重及缓解情况、持续时间、有无放射痛等。

我们要掌握患者基本信息，认真书写病历，及时请上级医师签字，规范粘贴化验单。在今后的工作中，要严格按照病历书写规范要求写好每一份病历，脚踏实地，认真学习，勤于总结，为成为一名优秀的临床医生奠定夯实的基础。