编者按

在第五个“中国医师节”来临之际，我院开展优秀病例书写评选活动，最终评选出5位优秀病例书写个人，他们对病历书写有哪些心得？让我们一起看看风湿免疫科主治医师贾崴的做法。

贾崴，主治医师，毕业于遵义医科大学。长期从事血液、风湿免疫科临床教学与科研工作。擅长各种贫血、多发性骨髓瘤、淋巴瘤、白血病等血液系统疾病以及类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、痛风性关节炎、系统性红斑狼疮等风湿免疫系统疾病常见病及多发病的临床诊疗。

对于病历的书写，我主要有以下心得。

一是现病史应当按时间顺序书写。过去史不能遗漏，重点是输血史、药物及食物过敏史、传染病史、手术史、外伤史、新冠肺炎病史。

二是各种辅助检查结果在当天病程记录中要有体现，操作需要书写专门的记录。诊断要按医学院校的教材诊断标准和鉴别诊断进行，要重视第一诊断和重要并发症的书写。

三是入院后的各种告知书要按时、准确、完全。出院医嘱要具体，不能笼统写。总之，一定要按时、按内容、按质完成病历书写，确保医疗安全和医疗质量。