个人健康信息承诺书

姓名： 身份证号码∶

鉴于目前防控工作的紧迫性和严峻性，本着从大局出发、对自己负责、对组织负责、对社会负责的原则。本人郑重作如下承诺∶

1.本人体温正常，未曾出现过任何身体不适，如发烧、咳嗽、乏力、腹泻等症状，未被诊断为确诊病例或疑似病例，也未与确诊病例或疑似病例密切接触。

2.本人在过去15天内，未曾前往或途经中高风险地区或接待过来自中高风险地区人员的探望和拜访。所接触的任何人员也未曾出现过发烧、咳嗽、乏力、腹泻等疑似症状或被诊断患者。

3.本人非处于隔离观察期，没有被留验站集中隔离或留观后已解除医学观察。

本人对上述承诺的真实性负法律责任。如因本人隐报、谎报、乱报或虚假陈述，造成自身出现疑似症状，或被确认为确诊患者的，本人愿承担一切后果和责任。如因本人原因造成任何传染后果的，所有责任由本人全部承担。

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承诺人（签字）∶

日期∶